Index kotníkových tlaků je neinvazivní diagnostická metoda, díky které lékař získá informaci o poměru arteriálních tlaků na horních a dolních končetinách. Jde o nejspolehlivější cestu, jak odhalit ICHDK. Na konferenci Kongres primární péče si MUDr. Ondřej Sobotka povídal s jednatelem společnosti Compek Medical Services, s. r.o., která praktickým lékařům nabízí efektivní nástroj pro toto vyšetření.

Dneska bych rád před kamerou přivítal našeho dalšího hosta, kterým je Petr Čermák z firmy Compek.

Díky, ahoj.

Mám slabost pro přístroje a v ordinaci už využívám leccos, ale nemám tam ještě „ÁBéÍčko.“ Chtěl jsem tě požádat, zda bys nám řekl, co to ten Ankle Brachial Index je, co ten přístroj umí a proč bych si ho jako praktik měl pořídit?

Jde o jednoduchý screening ischemické choroby dolních končetin. „Íchádéká“ nebolí a když se na ni přijde pozdě, tak pacient už zpravidla má klaudikační vzdálenost velice krátkou a pak už je to o nějakých nutných intervencích. Když se na ni přijde včas, je to obecně pro všechny lepší a náš přístroj tomu umí velmi pomoct.

Máte na to nějaká čísla či studie, které by prokázaly, že se to medicínsky vyplatí?

Studie na to byla jedna, běžela ve spolupráci s Českou angiologickou společností a Společností Všeobecného lékařství. Odstartovala kolem roku 2008, běžela do roku 2012 a byl to podklad pro pozdější stanovení kódu výkonu 12024. V této studii vyšel tuším13,5% záchyt ICHDK v průřezové populaci nad 50 let. Jmenovala se původně Moje ICHDK, ale docentka Karetová ji dostala do impaktovaného časopisu a s tím ji přejmenovali na The Czech ABI Project. Ta čísla jsou určitě dohledatelná a myslím si, že to vyšlo velice hezky. Dodneška si pamatuju paní doktorku Karetovou, jak běžela v rámci kardiokongresu z jedné přednášky na druhou okolo našeho stánku a říkala, chlapi, vyšlo to dobře, zastavím se. To jsou věci, které člověku utkví.

Mně se líbí, jak nám technika pomáhá odhalit různá onemocnění čím dál tím dřív.

V době, kdy začínal projekt MOET ICHDK (monitoring efektivní terapie ischemické choroby dolních končetin) se k diagnostice využívaly kapesní dopplery. Ukázalo se ale, že je to u praktika absolutně nepoužitelné, protože to trvá. Vybavuju si jeden workshop s angioložkou doktorkou Muchovou. Někdo z místních lékařů tam pozval pacienta, který ten workshop úplně rozbil. Byl to pán s AB indexem tuším někde okolo 0,3-0,4, což je těžká ICHDK, a než ho paní doktorka dopplerem změřila, tak bylo po workshopu, protože to vyšetření trvalo třeba i půl hodiny.

To skutečně není u praktika použitelné.

V Německu běžela studie Get ABI a ukázalo se, že ani tam nejsou dopplery cesta. Profesor Diehm navázal spolupráci s firmou Boso a společně vyvinuli první přístroj nazvaný Boso ABIStop. Bavíme se o roku 2007, 2008 zhruba tak. No a pak bylo třeba ujít ještě dlouhou, zhruba sedmiletou cestu, než vůbec vzniknul kód, který existuje od 1.1. 2014.

Zmínil jsi Německo. Jaká je s tímhle vyšetřením zkušenost v zahraničí? Provádí se, je to součást nějakého standardního vyšetření?

My jsme byli první země, která měla kód výkonu. Za to patří dík České angiologické společnosti a Sdružení praktických lékařů ČR, kde za tím stál už doktor Šonka. V Německu jeto u praktických lékařů standardem. Vím, že Boso hodně prodává své přístroje i v severských zemích, takže si myslím, že je to v Evropě v posledních deseti letech hojně používané vyšetření. Dřív se dělalo také, ale asi jenom na odborných pracovištích.

Je to vyšetření, které může provádět praktický lékař?

Já bych tě poopravil, lékař ho samozřejmě může provést taky, ale je to vyšetření, které bez problémů zvládne zaškolená sestra.

A jak dlouho to trvá?

Vyšetření trvá jednu, maximálně dvě minuty. Je to jednoduché, rychlé, nasadí se čtyři manžety na čtyři končetiny a sestra stiskne tlačítko, které změří všechny čtyři tlaky. A přístroj nebo respektive obslužný software všechno spočítá.

Takže ti z toho vyjede nějaký protokol?

Vyjede z toho protokol, AB index vpravo, AB index vlevo. A jsou jasně dané meze. Co je nad 0,9 je fyziologické, co je pod 0,9 je patologické a přístroj určí případné úrovně ICHDK – lehká, střední, těžká. Podle toho se už lékař zařídí dál a pošle pacienta na odborné pracoviště.

Vaše firma prodává přístroj na měření AB indexu. Je tady ještě nějaká konkurence?

Samozřejmě za tu dobu, co Boso vyvinulo a vyrobilo tento přístroj, tak se objevilo několik konkurenčních zařízení, které už se dneska na českém trhu prodávají.

Zajímalo by mě rámcově, jak se pohybují pořizovací náklady za takový přístroj?

My nabízíme přístroj ve dvou variantách. Jedna je základní ABI, druhá varianta je s měřením rychlosti pulsové vlny, což se zatím v Česku moc neřeší. Ale myslím si, že je to škoda, protože to je další kardiovaskulární rizikový faktor, který by se do celého screeningu velice dobře hodil. Základní přístroj stojí okolo 60 tisíc, ten dražší okolo 90 tisíc.

To je realizovatelné. Zmínil jsi, že pojišťovna už v současné chvíli výkon hradí. Co jako praktik potřebuji, abych si ten výkon nasmlouval?

Aby sis mohl nasmlouvat kód výkonu 12024, potřebuješ doklad o nabití přístroje, prohlášení o shodě a žádost, kterou pošleš na zdravotní pojišťovnu.

Ty první dvě věci mi dodáte. Žádost musím napsat. Nechcete to dodávat už rovnou s tou žádostí?

My ti to dodáme i s protokolem o zaškolení. Ten po tobě možná budou chtít taky.

Jaká je v současné chvíli zhruba úhrada?

Bavíme se o březnu 2024,úhrada je 159 bodů. Krát hodnota bodů, kterou máte vy jako praktiční lékaři. A při této úhradě je návratnost zhruba tak po 380 vyšetřeních.

Dokážeš od oka říct, za jak dlouho se mi tedy investice do přístroje vrátí?

Pokud máš na obvodě plus minus 2000 pacientů, tak je to bez problémů třeba rok.

Jsou s provozem spojené ještě nějaké další náklady?

Je to elektrické zařízení, takže samozřejmě energie. Navíc ABI měří tlak, jde tedy o stanovené měřidlo. Jednou za dva roky tak potřebuješ udělat bezpečnostně technickou kontrolu a metrologické ověření přesnosti měření tlaku. Tento úkon stojí zhruba2500,-. A abys nemusel přístroje odesílat mimo ordinaci, tak máme techniky, kteří jezdí po ordinacích a BTK i metrologii udělají na místě. Akorát je potřeba se do té ordinace k vám vždycky dostat.

No, to může být problém.

Ten time management je někdy docela složitý.

Musíš se zkusit do té ordinace objednat přes Emmy.

No, to jsem si naběhl. Bylo by to řešení. Ale to by muselo mít Emmy stoprocentní pokrytí na trhu. Pak by to bylo dobré.

Můžete se o to přičinit. Zmínil jsi dva typy přístrojů, základní a ten s pulzovou vlnou. Co je to za typ vyšetření? Co nám přinese a jaký je z něj výstup?

Výstup jsou dvě čísla. Jedno je na pravé končetině, druhé na levé. Ukazují rychlost proudění krve v cévním systému. To má své dané limity. Když je tuhá aortální stěna, tak tady krev proudí rychleji. Čím je to rychlejší, tím je ta stěna tužší a pro pacienta tak představuje rizikovější stav.

Bere se to jako první příznak aterosklerózy?

Pacient může mít ABI krásný, protože bude mít tlaky na dolních horních končetinách hodně podobný. Ale právě z rychlosti proudění krve umíme poznat, že je ta stěna tuhá a zachytit tak další marker rizika.

Jsou tam už nastaveny nějaké hodnoty?

Když jde o carotis femoralis pulse velocity, tak tam je limit 10 metrů za vteřinu. A když je to brachial ankle, tak tam je 14,5 metrů za vteřinu. Když to je přes limit, je potřeba to vzít do úvahy vzhledem k celkovému stavu pacienta.

A výstupem je tedy nějaký index, číslo, které vyjadřuje určité zvýšené riziko aterosklerózy. Pro mě jako pro praktika by to mělo znamenat být přísnější v léčbě hypertenze, diabetu, hyperlipidemie. Na tohle jsou už nějaké „guideliny“, nebo zatím v Česku nastaveny nejsou?

Na Slovensku už mají kód výkonu starostlivost o hypertonika. A tam je automaticky ABI plus rychlost pulzové vlny. V Čechách existuje kód 11112, což je internistický kód výkonu. Ale zatím není sdílen s odborností praktického lékařství, pouze s angiologickými kódy, nebo s angiologickou či kardiologickou odborností.

Moje otázka cílila spíš na to, jestli už jsou nastavené guideliny. To znamená, jestliže by hodnota tohohle indexu byla nějak zvýšená, rychlost té pulzové vlny by byla vyšší, zda to znamená, že musím u takového pacienta být přísnější třeba v podávání statinu, nebo s léčbou tlaku dosáhnout ještě na nižší hodnoty, protože už tam jsou prvotní známky aterosklerózy?

Osobně si myslím, že stlakem to úplně nesouvisí, protože ABI může být opravdu krásné, můžou být stejné tlaky na dolních i horních končetinách, ale tím, že ta stěna je tužší, tak tam pravděpodobně bude větší náchylnost k mediokalcinóze. Nebo se bude jednat o pacienta, který už se třeba blíží k nějakému diabetu a tak dále. To už musíš léčit ty jako lékař, já jsem technik. Tady v Čechách je zatím pulse velocity popelkou. Zatím vím, že ten kód existuje, je dělaný trošku na jiném přístroji, ale na Slovensku je dejme tomu 95 % přístrojů s pulsovou vlnou. Tady v Čechách má pulsovou vlnu zhruba 40-50 lékařů, tady je to opravdu zatím málo. Ale lidé se na to ptají. Navíc jsme měli v průběhu instalace přístroje zkušenost, že jsme v rámci personálu, který jsme zaškolovali, otestovali dobrovolníka, ABI nám vyšlo krásné, ale pulsová vlna byla mimo tolerance.

No jo, zdravý pacient je jenom špatně vyšetřený pacient. Takže když na sobě vyzkoušíme kde co, tak samozřejmě na ledacos přijdeme. Musím říct, že jsi mne docela zviklal a myslím si, že pokud bych zvažoval „Ábíčko“, tak bych se zamyslel už rovnou nad variantou s pulsovou vlnou.

Je to asi podobná situacejako dnes u ultrazvuků. Kdo si chce zvýšit kredit ambulance, tak si ultrazvukpořídí, byť mu to pojišťovna nezaplatí, ale on udělá něco navíc pro svéhopacienta. A k tomu nebude třeba tolik vyžádané péče.

Samozřejmě, čím dřív pacienta odchytím, čím dřív začnu léčit a je větší pravděpodobnost, že neskončí s intervencí. To zní dobře. Petře, já ti děkuju. Bylo to zajímavý. Člověk nestíhá sledovat všechny trendy. A obzvlášť u té techniky nevidíme do všeho. Proto jsem rád, že se na konferencích potkáváme i s lidmi od firem, a že nám k tomu ledacos řeknete z pohledu techniků. Třeba to některé kolegy taky bude inspirovat a zamyslí se, jestli pro ně ABI v ordinaci má smysl.

Já děkuji za pozvání. Bylo to moje první interview a bylo příjemné. Díky.

‍